景宁县医疗保障局贯彻落实省市医保决策部署，加强医疗保障基金监管，坚决打击欺诈骗保行为，规范医疗服务行为，以全力维护和保障医保基金安全为目标，因地制宜、探索推进基金监管模式创新。针对基金监管人员队伍不足，专业技术力量薄弱、基金监管难度大等问题，县医保局积极探索疏通三条“专线”借力第三方、部门、网络平台等力量，提升监管的专业性、精准性、效益性，有效筑牢医保基金安全防线，切实守好民众“看病钱”“救命钱”。

一、“协作+”模式疏通线索“通报专线”，信息共享形成监管“幂次方”

为进一步拓宽基金监管线索渠道，打通部门之间的信息壁垒，县医保局主动对接相关部门，建立健全协作共享机制。一是落实部门协同监管机制，通过与县市场监管、县卫健部门联合执法，互通执法信息。2023年，联合市场监管、卫健局等部门开展“双随机、一公开”抽查医药机构33家次，与纪检部门联合开展种植牙专项治理工作检查，推送违规使用医保基金的相关人员信息，通过纪检监察部门的警示提醒，增强震慑力。二是与县法院建立信息互通机制，加强医保系统、法院系统相关业务交流，及时获取判刑人员信息、推送相关医保结算、共享法院判决情况等，目前法院已经向我局和医保中心通报涉嫌欺诈骗保案件2件，涉及医保基金5万余元；同时与县检察院、县公安局建立案前协商反馈机制，保证欺诈骗保案件执行合法合规。通过部门间的各项协同机制，拓宽了欺诈骗保案件线索提供渠道，依法纠正或提前预防有效提升监管合力实现量级增长，有效防范和化解基金风险。

二、“专项+”模式疏通法律“保障专线”，专业支撑形成监管“硬核力”

为强化医保基金监管合法性，景宁医保局梳理归纳监管过程中存在的疑难案例，探索依托律师事务所开展专项法律服务。一是针对外伤案件存在第三方责任难以定性；个人承诺存在不真实性；人民调解委员会组织调解的案件有倾向参保人员利益；是否存在转移责任造成医保基金损失等问题开展法律分析并出具《关于医疗费报销依据的法律意见书》，为医保局在医保经办和经办案例提供可靠的法律依据，进一步促进医疗保障报销和监管的合规合法性。二是突破以往案审会专家库组成模式，邀请法律顾问进入疑难案件专家库，对业务经办过程中遇到的疑难案件进行组织讨论，并出具相关意见书作为医保报销依据，多重预防化解医保基金支出风险。同时以定期交流沟通，咨询法律事务、开展法律讲座等，进一步提升基金监管人员业务能力和执法水平，确保依法行政、依法监督，规范经办、执法流程及法律文书书写质量。通过多形式法律专项服务，全面提高医保领域监管治理水平，规避法律风险挑战，确保医保基金合法合规支出。

三、“质效+”模式疏通外伤“协调专线”，前置介入形成监管“约束力”

为解决部分非正常疾病责任比难以确认、案件核查时限长及质量问题，县医保做足“事前”文章，一是县医保中心与县矛调中心建立外伤调解提前介入机制，县医保中心参与相关调解案件的调解过程，将医保报销相关政策解释到位；县矛调中心在调解时在认定事实的基础上，明确调解双方（或多方）的所负责任比；既缩短外伤报销时限，又拓宽了欺诈骗保案件线索提供渠道。二是对案件核查第三方单位建立监督考核和警示机制。对第三方外伤案件核查质量、时限要求等内容纳入服务协议考核，提前约束核查行为；同时统计梳理案件核查时限和质量情况，定期开展沟通对接，发现有疑点的及时交流反馈；针对超时限或案件结果反复的情况开展警示约谈，确保案件调查真实性、准确性。今年以来，县医保局通过商业保险公司总核查非正常疾病就医案件911件，其中属于疾病报销的714件，属于有第三方责任或工伤等原因的拒赔案件97件，共减少医保基金支出16万元。通过多方位提前介入机制进一步提升该类案件报销的效率，维护参保人的切实利益，避免医保基金不合理支出。

    医疗保障关乎人民群众健康福祉，医保基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”。接下来，景宁县医保局将持续探索优化监管方式，在监管机制建立和完善下不断创新，深化风险预警，充分发挥“借力”监管优势，利用多渠道、多部门信息和监管手段，不断提升基金监管能力与绩效，切实保障医保基金安全。